航空機の事故調査やその原因解析でいよいよ「ヒヤリ・ ハット」という言葉が使われ、一種の流行語となってい る。これは文字通り、パイロットが飛行機を操縦中に 「ヒヤッ」としたとか「ハット」したという意味から出 たもので、別に外来語ではない。一瞬「ヒヤッ」とした か事故にはならずに済んだという事例を総称して「ヒヤ リ・ハット」と呼んでいるわけで、正式にはInsidence と称し、実際に事故になってしまった分はAccidentと呼 んで区別している。
事故（特に航空機事故には限らない）の原因を調べて いると、まったくその事例だけに見られた特別な状況の ために事故が発生したというものもあるが、多くの事故、 特に人間が何か失敗をしたり見落としをしたりした為の 事故では、事故の前にこの「ヒヤリ・ハット」が度重なっ ている場合が多い。同一の人間か同一の状況下で「ヒヤ リ・ハット」を繰り返せば、よほど横着か馬鹿でない限 り、何らかの反省をして安全対策を講じようが、当事者 が入れ代わっている場合には、システムとして何らかの 欠陥があっても改善の方策がとられないままに放置され、 ついには事故に到ってしまったということが事故の後に なって判明することがしばしばある。このような「ヒヤ リ・ハット」をあらかじめ調べることができれば、事故 に至りやすいシステム中の弱点を知ることが出来て安全 対策をたてやすいのてあるが、何分「ヒヤリ・ハット」 の当人は、何らかの誤動作をしかけたり、必要な作業を 忘れていたりしたか、途中で気づいて直したという不名 誉な内容だから出来るだけ人にしられたくないし、他人 に気付かれぬ間に気付いて修正をしていれば、それ で済んだと思いがちである。
航空機を操縦するという作業は、多くの要素が複雑にか らみあって、その−部に人間という行動の予測ができ ない動物がはさまった一つのシステムであるから、そ の人間に判断や作業を誤らせないような環境を用意する ためには、システムの設計者が頭の中で考えてみるだけ では不充分で、実際にシミュレータ等を使って作業を人 間に実行させて、見落としがないように勉めるわけで、 それでも発見しきれなかった不完全な部分は「ヒヤリ・ ハット」を現場から集め、分析してみることによって発 見するのが効果的である。米国では、他人になるたけ知 られたくない「ヒヤリ・ハット」の事例を集めるために ＮＡＳＡの中にＡＳＲＳ(Aviation Safety Reporting System)という機関が用意されている。何か誤りをお かしたパイロットは自分の誤りをこのＡＳＲＳに報告す ると、その誤りが法律に違反する点があっても、それに ついて関係官庁から違反の責任をとらされることがない という特権を与えられるようになっている。もっとも、 この特権は無制限なものではなく、場合によっては刑事 責任をとらされることもありうるようだか、咎め立てら れる前に自白すれば許されるというので、ただ単に「こっ そり失敗の内容だけを教えてください。警察にはいいま せんから」というのよりも積極的に発言を促している。 NASAでは、このようにして集めた「ヒヤリ・ハット」 のデー夕べースをもとに各種の解析を行って、航空機の 安全性を高めるための指針を得て実効をあげている。
日本では法律体系の上で、米国のように犯罪者と取り 引きをしてでも事件を解決していくという習慣がないの で、この刑事責任の免責を与えることができず、今だ本格 的な「ヒヤリ・ハット」の集収は行なわれてしない。 束京大学の先端科学技術研究センター内に小規模ながら 米国のIncident Reporting Systemのデータベースが用意 されることになったので、このあたりを核にして日本 における事例や問題点について検討が行なわれるようにな ることを期待している。
我々の航空部も自慢にはならないが、路上での自動車 事故等も含めてかなりの事故を経験して来たが、きっと その陰には、多くの、「ヒヤリ・ハット」があったにち がいない。部員一人一人は、自分の「ヒヤリ・ハット」 を通して成長しているのであろうが、これを集めて全員 の資料と出来るように記録として纏めることを考えては どうだろうか。文書に作って後輩が読めるようにしてお くことはかなりの労力と根気を必要とするであろうが、 ４年生特に主将を経験した人などは、この種の作業の責任 をもつのに適任と思う。「ヒヤリ・ハット」の発生し た状況とその原因、いかにしたならば予防出来るか等を 一件を一頁程度に同一様式で纏めては綴じこむだけで、 面白い読みものであるだけでなくかけがえのない航空部の 財産ができるにちがいない。
みなさまの「ヒヤリ・ハット」をこっそり教えて下さい。 お待ちしております。